แบบฟอร์มการร้องทุกข์/ร้องเรียน

 

 

          

ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา
ถนนด่านซ้าย – เหมืองแพร่  ลย  ๔๒๑๗๐

  วันที่   10     เดือน    ธ.ค.    พ.ศ. 62   
เรื่อง   ร้องทุกข์/ร้องเรียน กรณี   
*  

เรียน   นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา

 
ด้วย ข้าพเจ้า ( นาย นาง นางสาว)*
ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่*
หมู่ที่
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง*
อำเภอ/เขต*
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์*
โทรศัพท์*
ขอร้องทุกข์/ร้องเรียนต่อ องค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา  กรณี  
ข้าพเจ้าขอความอนุเคราะห์ให้ องค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา  ดำเนินการ