NAMALA

แบบฟอร์มการร้องทุกข์/ร้องเรียน

ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา
ถนนด่านซ้าย – เหมืองแพร่ ลย ๔๒๑๗๐

วันที่ 21 เดือน ม.ค. พ.ศ. 63

เรื่อง ร้องทุกข์/ร้องเรียน กรณี

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา

ด้วย ข้าพเจ้า ( นาย นาง นางสาว)*

ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่*

หมู่ที่

ซอย

ถนน

ตำบล/แขวง*

อำเภอ/เขต*

จังหวัด *

รหัสไปรษณีย์*

โทรศัพท์*

ขอร้องทุกข์/ร้องเรียนต่อ องค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา กรณี

ข้าพเจ้าขอความอนุเคราะห์ให้ องค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา ดำเนินการ