แบบฟอร์มการร้องทุกข์/ร้องเรียน

 

 
          

ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา
ถนนด่านซ้าย – เหมืองแพร่  ลย  ๔๒๑๗๐

  วันที่   24     เดือน    ม.ค.    พ.ศ. 64   
เรื่อง   ร้องทุกข์/ร้องเรียน กรณี   
*  

เรียน   นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา

  
ด้วย ข้าพเจ้า ( นาย นาง นางสาว)*
ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่*
 หมู่ที่
 ซอย
 ถนน
ตำบล/แขวง*
 อำเภอ/เขต*
 จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์*
 โทรศัพท์*
ขอร้องทุกข์/ร้องเรียนต่อ องค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา  กรณี  
ข้าพเจ้าขอความอนุเคราะห์ให้ องค์การบริหารส่วนตำบลนามาลา  ดำเนินการ